Ciència valenciana i COVID-19

« Ves enrere

“No hi ha vacunes de primera i de segona contra la COVID-19”

“No hi ha vacunes de primera i de segona contra la COVID-19”

          Artículo: Salvador PeiróFisabio

La vacunometria ornamental és una disciplina recent però de gran actualitat en els mitjans de comunicació i, per a què enganyar-nos, fins i tot entre els professionals sanitaris. El seu producte més conegut és el vacunòmetre comparatiu ornamental. Això és, una imatge televisiva o una taula impresa (com la de la figura de baix) en la qual, sempre en nombres grans, s'adorna  un comentari sobre l'"eficàcia" de les vacunes contra la COVID-19, i usualment s'acompanya d'algun altre detall sobre dosi o temperatura.

 

VACUNÒMETRE COMPARATIU ESTÀNDARD

Fabricant

PFIZER

MODERNA

ASTRAZENECA

JANSSEN

Tipus

RNA missatger

RNA missatger

Vector viral no replicant

Vector viral no replicant

2a Dosi

21 dies

28 dies

90 dies

NO

Ultracongelació

SI

SI

NO

NO

Eficàcia

94,6 %

94,1 %

70,4 %

66,1 %

 

Aquestes xifres d'"eficàcia" procedeixen usualment dels assajos clínics fase III de les vacunes de Pfizer, Moderna, AstraZeneca o d'informes del no publicat encara de Janssen (Johnson & Johnson). Però, al contrari del que solen dir els mitjans, no s'han d'interpretar com a "protecció" o "percentatge de persones protegides" sinó com a reducció del risc relatiu (RRR) d'emmalaltir en els vacunats respecte als no vacunats.

L'eficàcia vacunal és "relativa"

És sabut que els epidemiòlegs som addictes a les taules de 2x2. Els nombres de la de baix procedeixen de l'assaig de la vacuna de Pfizer. Es refereixen als pacients vacunats o no vacunats, sense evidència serològica o virològica de COVID-19 prèvia, que van desenvolupar la malaltia (almenys un símptoma i PCR+) després d'almenys 7 dies des de la segona dosi.
 

 

 

        COVID

 

 

 

 

    SÍ

  NO

Total

 Vacunats

   SÍ

     8

18.234

18.242

 

  NO

    162

18.217

18.379

 

Total

     170

36.451

36.621

 
És fàcil deduir que el 0,88 % dels no vacunats (162 de 18.217, 88 de cada 10.000) van emmalaltir enfront de només el 0,04% dels vacunats (8 de 18.242; 4 de cada 10.000). La reducció absoluta del risc (RAR) d'emmalaltir (0,88 – 0,04) va ser de 0,84 punts percentuals. O, expressat d'altra manera, de 84 casos menys per 10.000 persones vacunades (amb els criteris i el context d'aquest estudi concret).
 
En termes relatius, el risc relatiu (RR) d'emmalaltir en els vacunats respecte dels no vacunats (0,04/0,88=0,05) és del 5 %. Però a vegades els epidemiòlegs preferim expressar l'invers (1-RR) per a destacar l'RRR, la reducció relativa del risc. Que en aquest cas (1-0,05) ofereix el resultat de 95%, que és el que apareix en els vacunòmetres.
 
En els assajos de vacunes, a l'RRR acostumem a anomenar-la "eficàcia vacunal". En aquest estudi concret, indicaria que podem esperar que 1 sola persona emmalaltisca de COVID-19 entre els vacunats per cada 20 que emmalaltisquen entre els no vacunats.
Una "eficàcia vacunal" del 50 %, la mínima requerida per l'OMS per a la comercialització de vacunes, indicaria que només una persona malalta entre els vacunats per cada dos que contrauen la malaltia en no vacunats.

Nombre necessari de persones que cal vacunar per a evitar un cas de COVID-19

L'"eficàcia vacunal" és un paràmetre relatiu. Si en l'estudi anterior la incidència haguera sigut 100 vegades menor (4 i 88 casos per 1.000.000 de persones vacunades o no vacunades, en compte de per 10.000), l'"eficàcia vacunal" continuaria sent del 95 %, però el seu impacte poblacional seria molt diferent. Per a valorar aquest aspecte, els epidemiòlegs usem un paràmetre amb nombres absoluts: el nombre de persones que necessitem vacunar per a evitar un cas (nombre necessari que cal tractar o NNT).
 
Un estudi recent mostrava aquests NNT per a les tres vacunes autoritzades actualment a la UE:
 

MESURES D'EFICÀCIA DE LES VACUNES EN ELS ASSAJOS FASE III

Fabricant

PFIZER

  MODERNA

ASTRAZENECA

% casos vacunats

   0.04

       0.08

 1.22

% casos no vacunats

   0.88

      1.32

  2.96

Reducció absoluta de risc

   0.85

      1.24

  1.74

Reducció relativa de risc

   0.95

      0.94

  0.59

NNT (persones)

   120

      81

  58

 

No sin sorpresa, la vacuna aparentemente menos "eficaz" es la que más casos de covid-19 evita. Y es que el NNT, un parámetro mucho más importante e interpretable que el RRR, depende sobre todo de la diferencia absoluta (no relativa) de riesgos. Y esta -pese a la desinformación de los vacunómetros- fue mucho mayor en el ensayo de AstraZeneca.

Peres, pomes i assajos clínics

No hi ha cap assaig clínic aleatoritzat que haja comparat les diferents vacunes entre si. I els diferents assajos s'han realitzat en poblacions diferents, en diferents països amb diferents incidències i diferents variants circulant, utilitzant diferents criteris per a definir que és un cas de COVID-19, amb diferents comparadors i amb diferents temps de seguiment. I això vol dir, ras i curt, que els seus resultats d'eficàcia (o la seua NNT) no es poden comparar. Seria com comparar peres i pomes.
 
Per exemple, els assajos d'AstraZeneca i Janssen van reclutar molts pacients al Brasil i Sud-àfrica, dos països amb àmplia circulació de variants amb la mutació E484K que escapa, almenys parcialment, a l'acció dels anticossos i en els quals calia esperar una menor eficàcia. De fet, la vacuna de Janssen oferia millors resultats d'eficàcia als Estats Units que a Sud-àfrica o Sud-amèrica.
 
No solament això. A més, la incidència de COVID-19 (entesa com la proporció de casos en no vacunats) durant el treball de camp dels assajos va variar ostensiblement entre estudis. Hi va haver 88 casos per 10.000 entre els assajos de Pfizer, i 296 en AstraZeneca. També variaven les característiques de les poblacions. Per exemple, el d'AstraZeneca va reclutar una gran proporció de personal sanitari per a accelerar l'assaig per la seua major exposició.
 
Un altre detall que cal tindre en compte és que també es van utilitzar definicions molt diferents de "cas". Per exemple, l'assaig de Pfizer exigia que els pacients no tingueren evidència serològica o virològica d'infecció fins a 7 dies després de la 2a dosi, moment en què començaven a comptabilitzar-los com a casos de COVID. Per la seua banda, el de Moderna exigia evidència de no estar infectat fins al moment de la 1a dosi, però començava a comptabilitzar els casos a partir de 14 dies des de la segona.
 
D'altra banda, tots els assajos van emprar placebo en els grups control excepte el d'AstraZeneca, que va usar una altra vacuna (meningocòccica). I això fa que hi haja la possibilitat que els pacients del grup control tingueren una certa protecció per l'acció de mecanismes d'immunitat heteròloga ("creuada").

No podem afirmar que les vacunas siguen iguals, però tampoc que siguen diferents

Hi ha moltes coses que ens falten per saber de les vacunes. Entre altres, l'efectivitat comparativa, la duració de la immunitat, l'efectivitat real enfront de noves variants i els seus efectes secundaris en el seguiment a llarg termini.
 
El que si que sabem és que totes aconsegueixen reduir els casos greus de COVID-19. Tots els assajos han mostrat un perfil d'efectivitat excel·lent enfront de l'hospitalització per COVID-19. I també els estudis amb dades de vida real a Israel, Escòcia o Anglaterra. En aquests dos últims, amb una efectivitat elevada i molt similar per a les vacunes de Pfizer i AstraZeneca amb una sola dosi.
 
D'altra banda, la vacunació poblacional –amb qualsevol vacuna autoritzada a la UE– té un important avantatge respecte als assajos clínics: la immunitat de ramat. Cada persona vacunada incrementa l'efectivitat vacunal en el conjunt de la població. Cada persona que es vacuna incrementa la protecció per a totes les persones.
 
Amb la informació actual no podem afirmar que cap vacuna siga superior a una altra. Encara que això no vol dir que siguen iguals, perquè tampoc disposem d'estudis comparatius de no inferioritat que ens permeten equiparar-les.
 
La "vacunometria" televisiva, que confon l'"eficàcia vacunal" en diferents assajos amb la superioritat o inferioritat d'una vacuna o l'altra en el món real, és una forma d'ignorància que danya la campanya vacunal i posa en risc les persones. Estén entre la població la falsa creença que hi ha vacunes de primera i segona. No solament és "desinformativa", és perjudicial.
 

Salvador Peiró, Investigador,Àrea d'Investigació en Serveis de Salut, FISABIO SALUT PÚBLICA, Fisabio

Aquest article va ser publicat originalment en The Conversation. Llegiu l'original.